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• Mögliche Ursachen, ausgehend von der Lendenwirbelsäule

• Schmerzen nach Bandscheibenoperation

• Mögliche Ursachen, ausgehend vom Kreuzbein

• Medikamentöse Schmerztherapie

• Therapeutische Lokalanästhesie

• Physikalische Behandlung

• Andere Therapiemaßnahmen

Thematisch/regional verwandte Schmerzthemen:

• BWS-Syndrom

• LWS-Syndrom

• Kreuzbeinschmerz

• Steißbeinschmerzen

Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerz-patienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er muß also nicht irgend-eine der sonst üblicherweise angebotenen Reha-bilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

KREUZSCHMERZEN
chronische Schmerzen / chronischer Schmerz der Kreuzregion 

(Chronische) Kreuzschmerzen können vielfältig verursacht sein. Häufig ist die genaue Abfrage der Symptome (= Krankheitszeichen) bereits diagnostisch richtungsweisend:

• Werden Rückenschmerzen bei Beanspruchung der Wirbelsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. 

• Chronische (= länger als drei Monate anhaltende) Kreuzschmerzen, die von der Wirbelsäule nfunktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper. 

• Chronische Kreuzschmerzen, die von Muskeln und deren Bindegewebsumhüllung ausgehen (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung), werden durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegen aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., sie treten in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 

• Akut auftretende Wirbelsäulenschmerzen sind häufig bandscheibenbedingt, können aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wirbelgelenke) ausgelöst werden. 

• Akute Schmerzen in der Kreuzregion, die mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Nervenwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfall s, gleiches gilt für akute Schmerzen im Zusammenhang mit einem Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine). 

• Chronische Rückenschmerzen, die beim Husten und Pressen deutlich stärker werden, sind typisch für Nervenwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorwölbung oder gar -vorfall).

• Chronische Rüc kenschmerzen, die bei Erschütterung verstärkt auftreten, können von einer Spondylitis (= Entzündung an der Wirbelsäule) verursacht werden. 

• Chronische Rückenschmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte (= allgemeine) Wirbelsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 

Die Wirbelsäule als statisches Achsenorgan ist in dieser Funktion großen Belastungen ausgesetzt, entsprechend häufig treten Verschleißerscheinungen auf, die über die physiologische Degeneration (= normale Abnützung) hinausgehen und deshalb oft chronische Wirbelsäulenschmerzen verursachen. 
Es ist jedoch stets zu bedenken, daß auch höhergradige Verschleißprozesse nicht unbedingt mit mit einem Schmerz der Kreuzregion einhergehen müssen, auch gibt es keine statistische Korrelation zwischen dem Ausmaß der abnutzungsbedingten Veränderungen und der geklagten Schmerzintensität. Das Vorhandensein abnutzungsbedingter Veränderungen, die theoretisch die geklagten Rückenschmerzen verursachen können, darf deshalb nicht dazu verleiten, eine weitergehende Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung eines Krankheitsgeschehens) zu unterlassen. 

Von allen Abschnitten der Wirbelsäule ist die Lendenwirbelsäule den größten statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt.
Als Schmerzursache stehen deshalb hier übermäßige degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen im Vordergrund, wobei der Bandscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wirbelkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wirbelgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen (= krankhaften) Veränderungen reagieren (Spondylarthrosen). Mit zunehmender Bandscheibendegeneration (= Bandscheibenabnutzung) nähern sich die Wirbelkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrose). Allmählich kommt es zu einer Versteifung, die an sich der Entstehung von Schmerzen in der Kreuzregion entgegen wirkt ("wohltuende Versteifung im Alter"). 
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungssegment Schmerzen verursachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. 
Verschleißprozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinausgehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals führen und auch in Segmenten der Kreuzregion Schmerzen hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu ((pseudoradikuläre, radikuläre Ausstrahlungen in die Beine, Claudicatio spinalis (= Funktionsbeeinträchtigung der Beine aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rücken mark)). 

Ein Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorfall) erfolgt meist dorsolateral (= seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmaß das Bewegung ssegment blockieren. In der dorsolateralen (= hinteren und seitlichen) Region kann aber auch die Nervenwurzel direkt tangiert bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken. 
90% aller Bandscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988). Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, daß häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen Anteile des Plexus ischiadicus (= Nerven geflecht aus dem der Ischias nerv entstammt) bzw. Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) den Nervenwurzeln L4 und L5 entstammen.

Die kleinen Wirbel gelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden, können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluß der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegung ssegmentes hervorrufen. 
Auch im Bereich der Foramina intervertebralia (= Zwischenwirbellöcher) können isolierte Störungen auftreten, die die zugehörigen Nervenwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu einem Wirbelsäulenschmerz führen. 

Patienten mit Rücken- bzw. Kreuzschmerzen nach Bandscheibenoperation en sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Bandscheibenoperationen wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wirbelversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Kreuzschmerz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Schmerzen. 
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rücken markschädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskel funktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 

Schmerzen können natürlich auch vom Kreuzbein ausgehen, in diesem Falle spricht man dann von einer Sakralgie bzw. Lumbosakralgie.

Mögliche Ursachen sind:

Medikamentöse Schmerztherapie (MST):

• Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel) (möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.  

• Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen ist auch die Verordnung von Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) sinnvoll. 

• Manchmal sind aber solche Schmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder gar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 

• Grundsätzlich sollte aber auch bei Kreuzschmerzen (chronische) eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
  Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.
   

Nachstehend beschriebene, invasive (= in den Körper eindringende) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche ärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzkliniken durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Therapeutische Lokalanästhesie (TLA) (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):

Bei einem anhaltenden Wirbelsäulenschmerz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockade n.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):

• Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wirbelsäule angrenzenden Muskeln. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. 

• Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben. 

• Werden die Schmerzen in der Kreuzregion durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebralgelenke (= kleine Gelenke zwischen den Wirbeln) verursacht, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelenk e erfolgversprechend. Kortison-Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen. 

Der Beweis für ein "Facettensyndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wirbelgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facetten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facetten sind bei Rücken- bzw. Kreuzschmerzen nicht gesichert.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nerven- und rückenmarknahe Blockaden:

• Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen, im Falle von Kreuzschmerzen neben der Lendenwirbelsäule und des Os sacrums).

• Im Bereich der Bein e können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoralis) und / oder der Ischiasnerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten).

• Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Nerven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite). 

• Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lenden bereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist besonders bei Kreuzschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika -Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Rückenschmerz" als vertretbar eingestuft werden. 

• Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanästhesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer Entzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Lende nbereich erreicht werden. 

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei einem sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Rückenschmerz kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus im behandelten Körperbereich eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert (Sympathikolyse). Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Gleiches gilt für auch Schmerzen im Rahmen von Nervenerkrankungen, da eine verbesserte Durchblutung auch den Nervenzellstoffwechsel optimiert. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche  intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.
 

Physikalische Therapie bei einem Schmerz in der Kreuzregion: 

Andere Therapiemaßnahmen bei Kreuzschmerzen (chronische): 

• Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung von Schmerzen nicht unerwähnt bleiben. 

• Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Muskulatur erlernen. 

• Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 

• Hypnoide (= bewusstseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).

• Psychotherapeutische Interventionen können bei ausgeprägten "psychosomatischen Kreuzschmerzen" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmerzen verstärken können.